兰州新区党工委管委会办公室文件

新办发〔2017〕107号

兰州新区党政办公室关于印发《兰州新区家庭医生签约服务实施方案》通知

　　新区各部门、各单位，各产业园区建设管理办公室，新区各国有企业，省市驻区各单位，各镇人民政府：   

　　《兰州新区家庭医生签约服务实施方案》已经管委会同意，现印发给你们，请认真组织实施。

兰州新区党政办公室

2017年5月18日

　　兰州新区家庭医生签约服务实施方案

　　为创新基层医疗卫生机构服务模式，发挥基层医疗卫生机构在三级医疗卫生服务体系中的网底作用和健康“守门人”作用，有效配置、合理使用卫生资源，为全新区居民提供质优价廉的基本医疗卫生服务，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，促进基本公共卫生服务任务的落实，不断提升农村居民健康保障水平，根据国务院医改办等七部委印发《推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）和国务院医改办印发《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫基层函〔2017〕164号）文件精神，结合新区实际，特制订本方案。

　　一、总体工作要求

　　（一）总体思路。兰州新区各乡镇卫生院成立家庭医生签约服务团队，工作采取逐月推进、逐年提高的策略，具体采取门诊签约与上门签约相结合，家庭签约和个体签约相结合，基础服务与特需服务相结合，村医服务与团队服务相结合，区域划分与有序竞争相结合的方式方法开展工作。

　　（二）工作目标。家庭医生竞相提供优质服务，积极性得到调动；群众从签约服务中得到实惠，健康意识和水平得到提升；基层医疗机构服务能力显著提升，基本公共卫生服务任务有效落实；群众基层首诊意识明显增强，分级诊疗制度全面落实。2017年内在网格化管理、团队式服务基础上，家庭医生签约服务人群覆盖率达到30%以上，老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，精准扶贫对象、计生特殊家庭签约服务全覆盖。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。  

　　（三）服务质量。签约服务主体必须在保证基本医疗卫生服务质量不降低的前提下，对特需服务对象提供差别化服务。新区卫生局将制定切实可行的签约服务考核管理办法，依据考核结果拨付补助资金，保证签约服务不流于形式，确保签约对象得到优质、安全、高效的服务。

　　二、签约服务主体

　　（一）服务主体。家庭医生签约服务团队由全科医生或具备中级以上职称及较高的年资专科医生、取得护士执业资格的护士、公卫医师、取得执业医师（执业助理医师）资格或经乡村医生资格考试合格的乡村医生组成。不具备资质、能力或有违法违规及套取新农合资金记录的医生不得承担签约服务。其中签约医师是家庭医生签约服务的第一责任人，签约医师以全科医生或具备中级以上职称及较高的年资专科医生为主。

　　（二）服务模式。全力推行“网格化管理、组团式服务”的团队服务新机制，组建家庭全科医生责任团队，全面掌握服务人群的基本资料，形成兰州新区家庭医生“1+1+1+1”新模式。

　　三、签约服务协议

　　（一）服务对象。全新区居民，重点关注65岁以上老年人（特别是留守老人）、慢性病（特别是高血压、糖尿病、结核病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等）患者、孕产妇、儿童、残疾人、严重精神障碍患者、晚期肿瘤维持治疗的患者、生活不便的残疾人、长期卧床者、计生特殊困难家庭、精准扶贫对象以及其他有签约服务需求的居民。

　　（二）服务期限。签约服务对象与家庭医生服务团队按自然年度签约，一年一签约。

　　（三）服务经费。签约服务经费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民共同分担。

　　（四）服务内容

　　1.基础服务。基础服务包内容、项目见附件。一是基本公共卫生服务类，按照国家基本公共卫生服务规范，为签约对象提供及时、可靠的基本公共卫生服务。二是基本医疗服务类，常见病、多发病的诊断和治疗，疾病康复指导、转诊服务等。基础服务包费用由公卫经费、新农合资金承担大部分，除一般诊疗费、药品、检查费等项目的报销余额外，不再向服务对象收取服务包费用。

　　2.特需服务。针对不同的服务对象群体，提供不同档次的健康咨询、诊疗、宣讲、指导、保健、体检等服务包。特需服务以知情、自愿、自费为原则，服务包分为初级包、中级包、高级包三大类，各类服务包内容、项目见附件1。根据《中共中央、国务院关于推进价格机制改革的若干意见》（中发〔2015〕28号）文件精神，对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价，各卫生院可根据本乡镇实际情况在不加重群众负担，不高于同类现行价格的基础上制定基准价，最终价格由服务主体与对象双方自主协商确定。     

　　四、签约服务形式和责权

　　（一）签约服务形式

　　1.服务形式。签约主体应为服务对象提供常见病、多发病的诊疗服务；为行动不便的服务对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理、家庭病床和家庭康复指导服务；如遇有疑难、急重症或在乡镇卫生院、村卫生室（社区卫生服务机构）条件和能力不及的情况下，要及时为服务对象提供转诊服务，联系、预约上级医院的门诊挂号和住院床位，并履行转诊手续。以居民健康档案等信息为基础，在家庭医生的指导下，签约团队每年对签约居民进行1次健康状况评估和中医健康指导，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，提出有针对性的健康指导和干预措施，使居民既了解自己的健康状况，也掌握常用的预防、中医、食疗等保健知识。服务对象中有出院后恢复期仍需康复治疗、老弱病残到医院连续就诊困难、晚期肿瘤需要支持治疗和减轻痛苦的患者或需要家庭病床服务的职业病、精神病等其他类型患者，家庭医生签约服务团队可根据实际提供家庭病床服务。家庭病床服务的内容与标准，各卫生院可结合本乡镇实际情况自主协商确定。

　　2.签约形式。服务对象在充分了解签约服务内涵的前提下，以户为单位，与选定的家庭医生签约服务团队签订服务协议，也可以由重点人群个人单独签订。为确保履约质量，每名签约医师签约服务的对象原则上不超过500户或2000人。

　　（二）签约服务责权

　　1.服务对象责权。主要权利：自愿选择签约对象和特需服务内容；享有签约团队提供的基本医疗卫生服务、约定的特需服务和优惠服务；监督签约服务内容的规范实施。主要义务：理解家庭医生签约团队工作的特殊性，维护医务人员的尊严，配合支持签约团队工作；拥护农村卫生政策，首诊在村卫生室（社区卫生服务站），优先选择基本药物，接受村医（社区医生）的转诊建议。在签约服务过程中，因服务对象隐瞒病史信息、不执行医生制定的治疗方案、不遵医嘱而影响服务质量以及因病情超出签约团队诊疗水平和能力而造成的不良后果，责任由服务对象承担。

　　2.服务主体责权。主要权利：得到签约对象的尊重和客观评价；在政策允许的范围内，得到劳务报酬。主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，保证日常诊疗服务的及时性和便捷性；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务；配足基本药物，方便群众；在保证医疗安全前提下，提供双方约定的家庭服务；按规定提供免费服务，不得乱收费、多收费；执行基本医保支付政策，控制医药费用。

　　五、工作要求

　　（一）提高思想认识，加强组织领导。开展家庭医生签约服务是适应新区经济发展和社会变化而必然出现的农村卫生服务模式的重大转变和创新，是落实党的十八届三中全会提出的“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”的具体实践，是进一步深化基层医药卫生体制改革的重要内容。我们必须加强部门协作，卫生、财政、社保、扶贫和三镇等部门一定要高度重视、加强领导、信息互通、精心谋划，稳妥推进，争取各项工作落实到位。更好地满足新区居民就近就医需要，有助于提高基层医务人员实际收入和群众的信任度，更有助于推动家庭医生签约服务和各项医改工作在新区的全面落实。

　　1.新区卫计委和食药监督局职责。根据国务院医改办等七部委印发《推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）和国家卫计委、国务院医改办印发《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫基层函〔2017〕164号）制定适合新区现状的实施方案、工作计划、督导方案和细则，新区各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）组建家庭医生签约服务团队，实行领导抓乡镇，干部抓签约团队的网格化管理模式。会同新区财政局制订《新区基层公共卫生服务机构绩效考核方案》，实行绩效奖惩机制促进家庭医生签约服务工作的开展。

　　2.新区财政局职责。根据财政部、卫生部《关于印发基本公共卫生服务项目补助资金管理办法的通知》（财社〔2010〕311号）和甘肃省财政厅、甘肃省卫生厅关于印发《甘肃省基本公共卫生服务项目补助资金管理办法的通知》的有关规定，建立健全基本公共卫生服务经费保障机制，在编制年度预算时要按照规定的基本公共卫生服务项目和经费标准足额安排补助资金预算，及时拨付基本公共卫生服务经费，会同卫生部门加强基本公共卫生服务项目资金的日常监督，确保经费按照规定使用。在政策允许的范围内给予家庭医生签约服务工作经费倾斜。

　　3.新区社保局职责。根据国家卫计委、国务院医改办印发《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫基层函〔2017〕164号）和新农合、医保报销相关政策要求，充分发挥社保基金的支撑作用，给予签约居民提高报销比例、连续计算起付线等优惠措施。会同卫生部门加强医保资金监管，完善家庭医生签约服务的医保支付政策。充分发动社会工作者和志愿者加入签约服务团队，落实对签约服务的特殊困难家庭有关救助政策。

　　4.新区农林水务局职责。加强信息互通，在扶贫政策范围内，给予主动签约居民扶贫领域的帮扶，解决实际困难。

　　5.新区各乡镇职责。充分动员各村委会广泛宣传家庭医生签约服务优惠政策，发动群众参与家庭医生签约服务。充分调动贫困村和贫困户的积极性，上下联动，形成工作合力。

　　（二）广泛宣传动员，营造良好氛围。新区卫计和食药监督局通过广播、电视、报刊、网络、微博、微信、QQ、展板等媒介向社会公众宣传普及家庭医生签约服务政策内容。各卫生院要制订切实可行的宣传方案，充分利用各种场合和机会，以发放资料、播放宣传片、举办讲座、现场咨询等群众喜闻乐见的方式，重点宣传家庭医生签约服务给当地居民带来的方便、优惠和基层首诊、分级诊疗、双向转诊的好处，引导群众合理使用医疗卫生资源，自觉接受签约服务。

　　（三）履行签约协议，提高服务质量。签约团队对特殊签约服务对象提供定期上门随访、健康评估、中医保健、康复指导与家庭出诊、家庭护理、家庭病床等个性化服务。帮助签约服务对象代购常用药品，定期将签约空巢老人的健康监测信息告知其子女。签约团队应根据病情需要联系乡镇卫生院门诊、住院或手术医生，各卫生院根据病情需要联系上级医院，并协调为服务对象提供门诊专家号，方便签约团队为服务对象预约。

　　（四）加强业务指导，严格绩效考核。各卫生院应在本方案的要求框架内，结合本乡镇实际，制定具体的实施计划和服务协议（参考附件2），明确签约服务具体内容，确定相关服务事项、收费标准及补偿优惠政策，规定签约双方的权利与义务等。各签约服务团队采取划片包村等方式，加强对签约服务的技术指导，为家庭医生签约服务提供临床知识技能培训和医技检查等技术支持。新区卫计和食药监督局将制定具有可操作性的督导考核细则，根据家庭医生签约率、覆盖率、基本公共卫生服务实际服务的数量及质量、村卫生室首诊率、预约转诊率等指标，严格绩效考核，依据考核结果，对家庭医生签约团队成员给予一定的资金奖励，责成各卫生院依据考核结果兑现补助资金。对“重形式、轻服务”、“重进度、轻质量”、“重签约、轻履约”等问题，要及时彻底整改。如因逐利动机导致群众提出强烈意见，必须暂停“走了样、变了味”的签约服务，严肃处理相关责任人。

　　（五）其他要求。各卫生院要督促辖区签约服务团队在开展差别化服务的基础上，不折不扣做好基本医疗卫生服务，不得对非签约对象及不同签约类型对象有任何歧视行为，保证基本医疗卫生服务的公平性、可及性。

　　附件：1.兰州新区家庭医生签约服务内容及服务项目.rar

　　2.兰州新区家庭医生签约服务协议书

　　附件2：兰州新区家庭医生签约服务协议书

　　甲方：医师姓名：身份证号：联系电话：

　　乙方：姓名：身份证号：家庭电话：移动电话：家庭住址：

　　丙方：乡镇卫生院联系电话：地址：

　　根据兰州新区家庭医生签约服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家共人，自愿聘请甲方为家庭医生，成为甲方的服务对象。

　　一、甲方（家庭医生）职责：

　　（一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。

　　（二）提供常见病、多发病的健康咨询服务，疾病康复指导、转诊服务等。

　　(三) 提供中医健康指导和食疗保健服务,免费上门巡视,专门告知上级组织的送医下乡活动,全年免费提供血常规检查1次。

　　（四）为家庭成员中以下不同人群，提供针对性的服务：

　　1、对家庭成员中65岁及以上老年人每年开展每年一次常规体检及心理健康指导、家庭照顾指导。对空巢老人每月探望1次，并将健康信息发送到指定的1名亲属手机上；对常见老年性疾病、意外伤害提出防范建议。

　　2、为家庭成员中0—6岁儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导等），为新生儿进行家庭访视。

　　3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康心理健康指导等）。

　　4、为家庭成员中高血压、糖尿病及严重精神障碍患者每年提供尿常规、大便常规、血糖、血脂、肝肾功能、心电图检查各一次，并对血压、血糖控制不满意和严重精神障碍病情不稳定者及时提供转介服务。

　　5、为恶性肿瘤患者联系兰州市内专家会诊及住院，每月上门访视不少于1次；每2个月提供尿常规、血常规、肝功能、肝胆B超检查各一次；提供临终关怀医药服务技术支持等。

　　6、对残疾人及长期卧床患者每月上门访视不少于1次，并将健康信息发送到指定的1名亲属手机上；指导家属正确擦洗、翻身、防止褥疮；每季度提供血常规、尿常规检查各1次；每季度提供中医适宜技术服务1个疗程。

　　（五）为签约家庭提供病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为签约家庭提供健康教育资料信息的阅读，健康信息及季节性、突发性公共卫生事件信息的讲座等。

　　（六）为签约家庭提供预约就诊和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

　　二、乙方（社区居民）责任与义务:

　　（一）提供详实的住址信息、个人资料和个人健康资料。

　　（二）按照家庭医生要求进行周期性体检。

　　三、丙方(乡镇卫生院)职责：

　　（一）加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

　　（二）承担甲方转介病人的诊断、治疗工作。

　　四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不合适为对方服务，亦有权利不续约。本协议自签订之日起生效。

　　甲方签字：年   月    日

　　乙方签字：年   月   日

　　丙方签字（盖章）：年   月   日